Test Datenschutzformular rlp.de

Allgemeine Angaben zur Meldung
1. vollständige Meldung
2. vorläufige Meldung
3. ergänzende/geänderte Meldung
4. im Falle ergänzender/geänderter Meldung
  1. Aktenzeichen der ursprünglichen Meldung
  2. Datum der ursprünglichen Meldung
Angaben zur meldenden Stelle
1. Kontaktangaben
  1. Unternehmensidentifikationsnummer
  2. Umsatzsteueridentifikationsnummer
  3. Aktenzeichen (soweit bereits durch die Aufsichtsbehörde vergeben)
  4. Name der meldenden Stelle
  5. Betroffene Organisationseinheit der meldenden Stelle
  6. Straße und Hausnummer
  7. Postleitzahl
  8. Ort
  9. Land
  10. Kontaktperson in der meldenden Stelle
    
    Name *
    
    Vorname *
    
    Funktionsbezeichnung (z.B. Geschäftsführung, Büroleitung) *
    
    Telefonnummer (Durchwahl) *
    
    E-Mailadresse *
  11. Branche (z.B. öffentliche Verwaltung, Landwirtschaft/Forsten, Bauwesen, Versicherung etc.)
2. Angaben zu weiteren, an der Datenpanne beteiligten Stellen
  1. Es gibt weitere Beteiligte außerhalb der meldenden Stelle, die an der Datenschutzverletzung beteiligt sind?
  2. Name, Funktion und Anschrift der weiteren Beteiligten
Zeitlicher Ablauf
1. Zeitpunkt und Datum des Beginns der Datenpanne
2. Zeitpunkt und Datum des Endes der Datenpanne
3. Der zur Datenpanne führende Umstand besteht derzeit fort.
4. Zeitpunkt und Datum der Kenntnis des Bestehens der Datenpanne *
5. Wie wurde die Datenpanne festgestellt?
6. Zeitpunkt und Datum der Mitteilung der Datenpanne an den Landesbeauftragten für den Datenschutz und die Informationsfreiheit Rheinland-Pfalz
7. Gründe für eine verzögerte Meldung (sofern zwischen dem Zeitpunkt der Kenntnisnahme und Mitteilung mehr als 72 Stunden liegen)
8. Ergänzende Mitteilungen zu den angegebenen Zeitpunkten/Zeiträumen
Angaben zur Datenpanne
1. Die Datenpanne führt zur Beeinträchtigung der
  1. Verfügbarkeit
  2. Vertraulichkeit
  3. Integrität
2. Art des Vorfalls (Mehrfachauswahl möglich) *
3. Sonstige Angaben zur Art des Vorfalles
4. Ursache des Vorfalls *
Angaben zu den Datenkategorien
1. Allgemeine Daten
  1. Informationen zur Personenidentität (z.B. Name, Vorname, Geburtsdatum)
  2. nationale Personenidentifikationsnummer
  3. Kontaktinformationen (z.B. Anschrift, Telefonnummer, E-Mailadresse etc.)
  4. sonstige personenidentifizierende Angaben
  5. Angaben zur wirtschaftlichen oder finanziellen Situation einer Person
  6. Amtliche Dokumente
  7. Standortdaten
  8. Angaben zu Straf- oder Ordnungswidrigkeitenverfahren, Zwangsvollstreckung oder sonstigen Sicherheitsmaßnahmen
2. Besondere Arten personenbezogener Daten
  1. Angaben zur rassischen oder ethnischen Herkunft
  2. Angaben zu politischen Ansichten
  3. Angaben zu religiösen oder weltanschaulischen Ansichten
  4. Angaben zu Gewerkschaftszugehörigkeiten
  5. Angaben zur sexuellen Orientierung oder dem Sexualverhalten
  6. Gesundheitsdaten
  7. genetische Daten
  8. biometrische Daten
  9. sonstige Daten / derzeit nicht spezifizierbar
  10. Anzahl der betroffenen Datensätze
Betroffener Personenkreis
1. Bedienstete oder Beschäftigte
2. Nutzer
3. Abonnenten
4. Militärisches Personal
5. Kunden oder Interessenten
6. Geschäftspartner
7. Vereins- oder Verbandsmitglieder
8. Kinder oder Jugendliche
9. besonders schutzbedürftige Personen (z.B. Behinderte, Pflegebedürftige)
10. sonstige Betroffene (bitte nachfolgend erläutern
11. sonstige Betroffene
12. Anzahl der betroffenen Personen
Angaben zu Sicherungsmaßnahmen vor Eintritt der Datenpanne
1. Beschreibung der getroffenen Maßnahmen
Auswirkungen der Datenpanne
1. Im Falle der Verletzung der Vertraulichkeit
  1. Die Verbreitung der Daten ist umfassender als erforderlich oder erlaubt
  2. Durch den Vorfall ist eine unzulässige Verknüpfung von Daten ermöglicht
  3. Durch den Vorfall wird eine unzulässige Nutzung der Informationen ermöglicht
  4. sonstige Folgen (bitte nachfolgend erläutern)
  5. Beschreibung der sonstigen Folgen
2. Im Falle der Verletzung der Datenintegrität
  1. Daten wurden möglicherweise verändert oder genutzt obschon nicht länger gültig
  2. Daten wurden möglicherweise verändert und danach zu anderen Zwecken genutzt
  3. sonstige Folgen (bitte nachfolgend erläutern)
  4. Beschreibung der sonstigen Folgen
3. Im Falle der Verletzung der Datenverfügbarkeit
  1. Die Aufrechterhaltung eines wichtigen Dienstes für die Betroffenen ist nicht mehr möglich
  2. Die Bereitstellung eines wichtigen Dienstes für die Betroffenen wurde verändert
  3. sonstige Folgen (bitte nachfolgend erläutern)
  4. Beschreibung der sonstigen Folgen
4. Angaben zu physischen, materiellen oder immateriellen Schäden oder besonderen Auswirkungen auf die Betroffenen
  1. Art der potenziellen Auswirkungen für die betroffene Person (Mehrfachauswahl möglich) *
  2. Beschreibung der sonstigen Auswirkungen
  3. Grad der Auswirkung
    
    vernachlässigbar
    
    begrenzt
    
    erheblich
    
    maximal
Getroffene Maßnahmen nach Eintritt der Datenpanne
1. Kommunikation mit den Betroffenen
  1. Information der Betroffenen
    
    ist bereits erfolgt
    
    ist noch nicht erfolgt, wird aber erfolgen
    
    es wird keine Information erfolgen
    
    Entscheidung über Information steht noch nicht fest
  2. Datum und Zeitpunkt der Information
  3. Begründung dafür, dass eine Information der Betroffenen unterbleibt
  4. Beschreibung getroffener Maßnahmen, aufgrund derer eine Information der Betroffenen unterbleiben kann
  5. Anzahl der Betroffenen, die informiert wurden
  6. Verfahren, mit dem die Information erfolgte (z.B. E-Mail, Telefonisch, per Brief, Veröffentlichung im Internetangebot etc.)
  7. Inhalt der Information an die Betroffenen
2. Getroffene Maßnahmen zur Behebung der Datenpanne
  1. Beschreibung der getroffenen Maßnahmen *
3. Grenzüberschreitende oder sonstige Benachrichtigungen
  1. Dies ist eine Meldung an die federführende Aufsichtsbehörde. Aufsichtsbehörden in anderen EU-Mitgliedsstaaten sind ebenfalls betroffen.
  2. Weitere EU-Mitgliedsstaaten, die von der Datenpanne betroffen sind
  3. Es erfolgen weitere Meldungen an beteiligte Aufsichtsbehörden innerhalb der Europäischen Union
  4. Weitere Datenschutzaufsichtsbehörden innerhalb der Europäischen Union, an die eine Meldung erfolgt
  5. Es erfolgen weitere Meldungen an beteiligte Aufsichtsbehörden außerhalb der Europäischen Union
  6. Weitere Datenschutzaufsichtsbehörden außerhalb der Europäischen Union, an die eine Meldung erfolgt
  7. Es erfolgen weitere Meldungen an sonstige Behörden aufgrund spezieller Rechtsvorschriften
  8. Sonstige Behörden, an die eine Meldung der Datenpanne erfolgt
Die mit * markierten Felder sind Pflichtfelder und somit zwingend auszufüllen.

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