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Allgemeine Angaben zur Meldung
vollständige Meldung
vorläufige Meldung
ergänzende/geänderte Meldung
im Falle ergänzender/geänderter Meldung
Aktenzeichen der ursprünglichen Meldung
Datum der ursprünglichen Meldung
Angaben zur meldenden Stelle
Kontaktangaben
Unternehmensidentifikationsnummer
Umsatzsteueridentifikationsnummer
Aktenzeichen (soweit bereits durch die Aufsichtsbehörde vergeben)
Name der meldenden Stelle
Betroffene Organisationseinheit der meldenden Stelle
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Ort
Land
Kontaktperson in der meldenden Stelle
Name
*
Vorname
*
Funktionsbezeichnung (z.B. Geschäftsführung, Büroleitung)
*
Telefonnummer (Durchwahl)
*
E-Mailadresse
*
Branche (z.B. öffentliche Verwaltung, Landwirtschaft/Forsten, Bauwesen, Versicherung etc.)
Angaben zu weiteren, an der Datenpanne beteiligten Stellen
Es gibt weitere Beteiligte außerhalb der meldenden Stelle, die an der Datenschutzverletzung beteiligt sind?
Name, Funktion und Anschrift der weiteren Beteiligten
Zeitlicher Ablauf
Zeitpunkt und Datum des Beginns der Datenpanne
Zeitpunkt und Datum des Endes der Datenpanne
Der zur Datenpanne führende Umstand besteht derzeit fort.
Zeitpunkt und Datum der Kenntnis des Bestehens der Datenpanne
*
Wie wurde die Datenpanne festgestellt?
Zeitpunkt und Datum der Mitteilung der Datenpanne an den Landesbeauftragten für den Datenschutz und die Informationsfreiheit Rheinland-Pfalz
Gründe für eine verzögerte Meldung (sofern zwischen dem Zeitpunkt der Kenntnisnahme und Mitteilung mehr als 72 Stunden liegen)
Ergänzende Mitteilungen zu den angegebenen Zeitpunkten/Zeiträumen
Angaben zur Datenpanne
Die Datenpanne führt zur Beeinträchtigung der
Verfügbarkeit
Vertraulichkeit
Integrität
Art des Vorfalls (Mehrfachauswahl möglich)
*
Diebstahl oder Verlust von Datenträgern/IT-Komponenten
Diebstahl, Verlust oder unsichere Aufbewahrung von Ausdrucken
Diebstahl oder unberechtigter Zugriff auf Post- oder Kuriersendungen
Hacking
Befall mit Schadsoftware
unzureichende Vernichtung von Papierakten
unzureichendes Löschen elektronisch gespeicherter Daten
unbefugte/unbeabsichtigte Veröffentlichung
Versand an falsche Empfänger
unbefugte/unbeabsichtigte Preisgabe im mündlichen/fernmündlichen Gespräch
sonstige (bitte nachfolgend erläutern)
Sonstige Angaben zur Art des Vorfalles
Ursache des Vorfalls
*
Intern mit Schädigungsabsicht
Intern ohne Schädigungsabsicht
Extern mit Schädigungsabsicht
Extern ohne Schädigungsabsicht
unbekannt
Angaben zu den Datenkategorien
Allgemeine Daten
Informationen zur Personenidentität (z.B. Name, Vorname, Geburtsdatum)
nationale Personenidentifikationsnummer
Kontaktinformationen (z.B. Anschrift, Telefonnummer, E-Mailadresse etc.)
sonstige personenidentifizierende Angaben
Angaben zur wirtschaftlichen oder finanziellen Situation einer Person
Amtliche Dokumente
Standortdaten
Angaben zu Straf- oder Ordnungswidrigkeitenverfahren, Zwangsvollstreckung oder sonstigen Sicherheitsmaßnahmen
Besondere Arten personenbezogener Daten
Angaben zur rassischen oder ethnischen Herkunft
Angaben zu politischen Ansichten
Angaben zu religiösen oder weltanschaulischen Ansichten
Angaben zu Gewerkschaftszugehörigkeiten
Angaben zur sexuellen Orientierung oder dem Sexualverhalten
Gesundheitsdaten
genetische Daten
biometrische Daten
sonstige Daten / derzeit nicht spezifizierbar
Anzahl der betroffenen Datensätze
Betroffener Personenkreis
Bedienstete oder Beschäftigte
Nutzer
Abonnenten
Militärisches Personal
Kunden oder Interessenten
Geschäftspartner
Vereins- oder Verbandsmitglieder
Kinder oder Jugendliche
besonders schutzbedürftige Personen (z.B. Behinderte, Pflegebedürftige)
sonstige Betroffene (bitte nachfolgend erläutern
sonstige Betroffene
Anzahl der betroffenen Personen
Angaben zu Sicherungsmaßnahmen vor Eintritt der Datenpanne
Beschreibung der getroffenen Maßnahmen
Auswirkungen der Datenpanne
Im Falle der Verletzung der Vertraulichkeit
Die Verbreitung der Daten ist umfassender als erforderlich oder erlaubt
Durch den Vorfall ist eine unzulässige Verknüpfung von Daten ermöglicht
Durch den Vorfall wird eine unzulässige Nutzung der Informationen ermöglicht
sonstige Folgen (bitte nachfolgend erläutern)
Beschreibung der sonstigen Folgen
Im Falle der Verletzung der Datenintegrität
Daten wurden möglicherweise verändert oder genutzt obschon nicht länger gültig
Daten wurden möglicherweise verändert und danach zu anderen Zwecken genutzt
sonstige Folgen (bitte nachfolgend erläutern)
Beschreibung der sonstigen Folgen
Im Falle der Verletzung der Datenverfügbarkeit
Die Aufrechterhaltung eines wichtigen Dienstes für die Betroffenen ist nicht mehr möglich
Die Bereitstellung eines wichtigen Dienstes für die Betroffenen wurde verändert
sonstige Folgen (bitte nachfolgend erläutern)
Beschreibung der sonstigen Folgen
Angaben zu physischen, materiellen oder immateriellen Schäden oder besonderen Auswirkungen auf die Betroffenen
Art der potenziellen Auswirkungen für die betroffene Person (Mehrfachauswahl möglich)
*
Verlust der Kontrolle über ihre persönlichen Daten
Einschränkung ihrer Rechte
Diskriminierung
Identitätsdiebstahl
Betrug
finanzieller Verlust
unbefugte Aufhebung der Pseudonymisierung
Rufschädigung
Verlust der Vertraulichkeit von persönlichen Daten, die durch Amts- oder Berufsgeheimnisse geschützt sind
sonstige Auswirkungen (bitte nachfolgend erläutern)
Beschreibung der sonstigen Auswirkungen
Grad der Auswirkung
vernachlässigbar
begrenzt
erheblich
maximal
Getroffene Maßnahmen nach Eintritt der Datenpanne
Kommunikation mit den Betroffenen
Information der Betroffenen
ist bereits erfolgt
ist noch nicht erfolgt, wird aber erfolgen
es wird keine Information erfolgen
Entscheidung über Information steht noch nicht fest
Datum und Zeitpunkt der Information
Begründung dafür, dass eine Information der Betroffenen unterbleibt
Beschreibung getroffener Maßnahmen, aufgrund derer eine Information der Betroffenen unterbleiben kann
Anzahl der Betroffenen, die informiert wurden
Verfahren, mit dem die Information erfolgte (z.B. E-Mail, Telefonisch, per Brief, Veröffentlichung im Internetangebot etc.)
Inhalt der Information an die Betroffenen
Getroffene Maßnahmen zur Behebung der Datenpanne
Beschreibung der getroffenen Maßnahmen
*
Grenzüberschreitende oder sonstige Benachrichtigungen
Dies ist eine Meldung an die federführende Aufsichtsbehörde. Aufsichtsbehörden in anderen EU-Mitgliedsstaaten sind ebenfalls betroffen.
Weitere EU-Mitgliedsstaaten, die von der Datenpanne betroffen sind
Es erfolgen weitere Meldungen an beteiligte Aufsichtsbehörden innerhalb der Europäischen Union
Weitere Datenschutzaufsichtsbehörden innerhalb der Europäischen Union, an die eine Meldung erfolgt
Es erfolgen weitere Meldungen an beteiligte Aufsichtsbehörden außerhalb der Europäischen Union
Weitere Datenschutzaufsichtsbehörden außerhalb der Europäischen Union, an die eine Meldung erfolgt
Es erfolgen weitere Meldungen an sonstige Behörden aufgrund spezieller Rechtsvorschriften
Sonstige Behörden, an die eine Meldung der Datenpanne erfolgt
Die mit * markierten Felder sind Pflichtfelder und somit zwingend auszufüllen.
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